Minggu, 06 Mei 2012

contoh kasus askeb dengan preeklamsia ringan


ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP NY. A
DENGAN PRE EKLAMSIA RINGAN PADA KEHAMILAN
DI BPS NY.S, CH.SUSILOWATI, TALANG MAGELANG


I.       Pengumpulan Data Dasar
Tanggal 18 September 2007

A.    Pengkajian
1.   Identitas/ Biodata  
Nama Pasien   : Ny. Umi                      Nama Suami : Tn.Alan
Umur             : 24 thn                            Umur             : 25 thn
Agama           : Islam                             Agama           : Islam
Suku              : Jawa                              Suku              : Sunda
Pendidikan    : SMA                             Pendidikan    : SMA
Pekerjaan       : IRT                                Pekerjaan       : Wiraswasta
Alamat          : Talang magelang           Alamat          : Talang magelang

2.      Anamnese
Ibu datang dengan keluhan sering sakit kepala, nyeri perut, kadang pinggang, terasa sakit dan kaki bengkak.

Riwayat Kehamilan ini
Riwayat Menstruasi
a.       HPHT              :   30 Januari 2007
b.      Haid sebelum :   28 Desember 2006
c.       Lamanya         :   5 – 7 hari
d.      Siklus              :   28 hari
e.       Banyaknya      :   2 x ganti pembalut
f.       Sifat darah      :   encer, kadang sedikit kental

HPHT 30 Januari 2007
Tafsiran partus 6 November 2007
Tanda-tanda kehamilan (Trimester I)
      Hasil test kehamilan tanggal 10 Maret 2007 dengan hasil +, pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada kehamilan 24 minggu dan sampai sekarang masih dirasakan gerakan 10 – 15 kali 24 jam terakhir.
Keluhan yang dirasakan
a.       Mual dan muntah yang lama                             :   tidak ada
b.      Nyeri perut                                                        :   ada
c.       Panas menggigil                                                :   tidak ada
d.      Sakit kepala                                                       :   ada
e.       Penglihatan kabur                                             :   tidak ada
f.       Rasa nyeri/ panas waktu BAK                          :   tidak ada
g.      Rasa gatal pada vulva, vagina dan sekitarnya :   tidak ada 
h.      Pengeluaran cairan pervaginam                         :   tidak ada
i.        Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai           :   tidak ada
j.        Oedema                                                             :   ada

Makan sehari-hari 2 – 3x sehari, porsi sepiring nasi,lauk pauk, sayur, buah dan susu.
Pola Eliminasi
BAB :   Sebelum hamil     :   1 x sehari
              Sesudah hamil     :   1 x sehari
BAK     :                           Sebelum hamil             :           7 – 8 x sehari
              Sesudah hamil     :   9 – 10 x sehari


Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat tidur     :   5 – 6 jam
Seksualitas                :   berkurang dari biasanya, 1 x seminggu
Pekerjaan                   :   melakukan pekerjaan rumah tangga sehari-hari
Imunisasi                   :   TT1 pada kehamilan 16 minggu
                                      TT2 pada kehamilan 24 minggu
Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi 

3.      Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu belum pernah hamil dan melahirkan

4.      a.   Riwayat Kesehatan
            Ibu tidak pernah atau sedang menderita penyakit yang serius seperti                        jantung, hipertensi, hepar, DM, anemia, campak, malaria, TBC,                           gangguan mental ataupun operasi
b.      Perilaku Kesehatan
Klien tidak pernah minum minuman yang mengandung alkohol atau obat-obatan sejenisnya serta klien tidak pernah merokok. Ibu tidak melakukan senam hamil dan breast care. Ibu melakukan pencucian vagina dengan sabun mandi setiap mandi, habis BAK dan BAB
c.       Riwayat Psikososial
Klien menyatakan bahwa kehamilan ini direncanakan. Respon suami dan keluarga adalah senang. Klien dan suami secara resmi sebagai istri pertama, dengan lama perkawinan 1 tahun. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan,persalinan dan nifas adalah tidak boleh menyiapkan perlengkapan bayinya sebelum hamil.
d.      Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit keturunan.
  1. Data Objektif
a.       Tanda-tanda vital
TD       :   110/80 mmHg
 Nadi   :   85x/menit
 Suhu   :   36,70C
 RR      :   20x/menit
b.      Pemeriksaan
Keadaan umum         :   baik
Keadaan emosional   :   klien terlihat senang
c.       Tinggi badan           :   153 cm
BB sebelum hamil   :   40 kg
      BB saat hamil          :  52 kg
      Kenaikan BB          :   12 kg
d.      Pemeriksaan Fisik
                                    1)      Kepala
Ibu kadang-kadang merasa kepala nyeri. Tidak ada benjolan di kepala maupun tanda kelainan
                                    2)      Rambut
Kulit kepala tidak berketombe, rambut tidak mudah rontok dan rambut tidak merah
                                    3)      Mata             
Bentuk mata kanan dan kiri simetris, fungsi penglihatan baik, konjungtiva merah muda, sclera putih tidak ikterik.
                                    4)      Hidung
Tidak terdapat polip dan tanda kelainan dan fungsi penciuman baik
                                    5)      Muka
Pada daerah muka tidak ada chloasma gravidarum


                                    6)      Telinga
Tidak terdapat serumen, peradangan pada lubang telinga, fungsi pendengaran baik
                                    7)      Mulut dan gigi
Tidak ada kelainan kongenital seperti bibir sumbing, tidak terdapat caries pada gigi, fungsi pengecapan baik, tidak ada pembesaran tonsil.
                                    8)      Leher
Kelenjar thyroid            :   tidak terdapat pembesaran ataupun kelainan
Kelenjar getah bening   :   tidak terdapat pembesaran dan tanda                               kebiruan
Vena jugolaris               :   tidak ada pembesaran
                                    9)      Dada
Bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur dan tidak ada kelainan.
Jantung
Bunyi jantung normal, tidak terdengar murmur
Paru
Bunyi paru normal, tidak terdengar wheezing atau ronchi
Payudara
Ada pembesaran, hyperpigmentasi pada areola mammae, putting menonjol dan sedikit kotor, bentuk payudara simetris, tidak ada benjolan dan rasa nyeri. Colostrum belum keluar, dan agak kotor.  
                                10)      Punggung dan pinggang
Ada nyeri pinggang kadang-kadang, bentuk tulang punggung lordosis,
                                11)      Ekstremitas
Atas       : bentuk simetris, jari-jari tangan lengkap, serta tidak ada kelainan
Bawah :     terdapat oedema, bentuk simetris, tidak ada ketegangan, varises dan refleks patela  baik.

                                12)      Genetalian eksternal
Bagian vulva tidak ada oedema ataupun varises. Tidak terdapat keputihan yang disebabkan jamur.
                                13)      Abdomen
Pembesaran sesuai usia kehamilan, tidak ada luka bekas operasi maupun benjolan tanda  kelainan.
Leopold I      :   TFU pertengahan Px dan pusat atau 33 cm dan belum                    sering kontraksi, pada atas fundus teraba bagian yang              bulat agak lunak dan tidak melenting berarti bokong
Leopold II     :   Perut sebelah kanan teraba lebar dan panjang, berarti                      punggung, perut sebelah kiri terdapat bagian kecil                                seperti mengumpul berarti ekstremitas 
Leopold III   :   Bagian terendah teraba keras seperti kepala belum ada                    penurunan kepala
DJJ                : 142 x/ menit, teratur
                         Tidak ada strie
Mc Donald    : 33 cm
TBJ                : (33 – 11) x 155 = 3410 gram

  1. Pemeriksaan Laboratorium
Kadar Hb : 10,8 gr%
Protein urine : +1

II.    Interprestasi Data Dasar, diagnosa, masalah, dan Kebutuhan
Diagnosa   :   Ibu G1P0A0,usia kehamilan 32 minggu 6 hari, janin hidup, tunggal,                      intrauterine, letak memanjang, presentasi kepala dengan pre                                    eklampsia ringan

Dasar         :   HPHT30 Januari 2007,tafsiran partus 6 November 2007, bengkak                       pada ekstremitas  bawah dan ditemukan protein urine +1,
                      TD 140/80 mmHg
Masalah     :   Kehamilan dengan pre eklampsi ringan
                      Gangguan pola istirahat dan gangguan rasa nyaman
Dasar         :   Ibu sering merasa nyeri kepala
                      Ibu merasa nyeri pada bagian pinggang
                      Bengkak pada ekstermitas bawah
                      Ibu terlihat lemah
Kebutuhan    :       Ibu dapat mengkonsumsi tablet Fe tiap harinya untuk kehamilannya dan obat antihipertensi
                      Ibu perlu mengetahui kondisinya saat ini dan harus mulai melakukan anjuran yang diberi bidan.
                      Ibu harus mengatur pola istirahat dan istirahat baring dan ibu perlu melakukan istirahat dengan posisi kaki lebih tinggi.
                      Ibu harus mengkonsumsi makanan rendah garam, tinggi protein, makan sayuran, buah-buahan dan perlu banyak minum
                      Ibu perlu melakukan senam hamil untuk memperlancar persalinan.
                      Ibu perlu mendapat dukungan psikologis dari pihak keluarga.

 III.            Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial
Potensial akan terjadi pre eklamsia berat

 IV.            Identifikasi Kebutuhan Terhadap Tindakan Dan Kolaborasi
Lakukan pemantauan kehamilan dan kolaborasi jika dibutuhkan

    V.            Rencana Asuhan
1.      Beritahu ibu tentang hasil pemeriksaan
a.       Jelaskan kondisi ibu
b.      Anjurkan ibu memeriksakan kehamilannya rutin
c.       Libatkan keluarga memberi dukungan ibu
2.      Pemberian informasi pola istirahat
a.       Jelaskan pentingnya istirahat bagi ibu hamil
b.      Anjurkan ibu untuk beristirahat siang hari minimal 1 jam
c.       Istirahat baring
3.      Pemberian informasi senam hamil
a.       Jelaskan pentingnya senam hamil
b.      Jelaskan manfaat senam hamil
c.       Ajarkan teknik senam hamil
d.      Anjurkan untuk melakukan senam hamil dirumahnya
e.       Ajarkan teknik relaksasi
f.       Informasikan perubahan fisiologi yang terjadi pada ibu
g.      Informasikan tandas bahaya, terutama pre eklamsia
4.      Pemberian terapi pada ibu
a.       Beri ibu obat hipertensi
b.      Anjurkan ibu mengatur pola istirahat
c.       Anjurkan ibu untuk diet
d.      Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe tiap hari

 VI.            Pelaksanaan Asuhan
1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan
a.       Menjelaskan bahwa kondisi ibu saat ini mengalami pre eklamsia ringan
b.      Menganjurkan ibu untuk periksa kehamilan 2x/ minggu
c.       Melibatkan keluarga dalam memberi dukungan dalam pengawasan pada ibu
2.      Memberikan informasi tentang pola istirahat
a.       Menjelaskan pentingnya istirahat bagi  ibu hamil yaitu normalnya 6 – 8 jam. Untuk memperbaiki tekanan darah ibu
b.      Menganjurkan ibu untuk istirahat siang minimal 1 jam untuk mencukupi pola istirahat ibu hamil
c.       Menganjurkan ibu istirahat baring, walaupun tidak harus tidur namun tidak melakukan pekerjaan berat
3.      Memberi informasi tentang senam hamil
a.       Menjelaskan pentingnya senam hamil pada ibu untuk memperlancar proses bersalin
b.      Menjelaskan  manfaat senam hamil dalam persalinan, karena dapat memperlancar proses persalinan juga dapat melenturkan otot panggul perineum
c.       Mengajarkan teknik senam hamil
d.      Minta ibu untuk melakukan senam hamil rutin dirumahnya terutama pada pagi dan saat ibu ada waktu
e.       Mengajarkan relaksasi sehingga dapat mengurangi keluhan ibu
f.       Memberikan informasi tentang tanda dan bahaya terutama pada ibu pre eklamsi yaitu dimungkinkan akan terjadi perdarahan pada saat bersalin dan menganjurkan pada ibu bila ada tanda bahaya segera harus dibawa untuk minta pertolongan
4.      Memberi informasi pada ibu tentang terapi/ pengobatan pre eklamsi
a.       Menganjurkan ibu untuk mengatur pola istirahat yaitu 6 – 8 jam dan ditambah istirahat siang minimal 1 jam, dan anjurkan ibu tirah baring dan posisi istirahat ibu yaitu kaki lebih tinggi untuk mengurangi pembengkakan ekstremitas
b.      Menganjurkan ibu untuk diit rendah garam, tinggi protein dan banyak makan sayuran serta buah-buahan dan banyak minum.
c.       Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi tablet Fe 1 tablet/ hari
d.      Minta ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu akan datang


VII.            Evaluasi
1.      Ibu mengerti tentang kondisi kehamilan saat ini dan berkata akan menjaga kehamilannya agar mengurangi trauma pada saat bersalin
2.      Ibu mengerti arti penting dan untuk apa melakukan senam hamil sehingga memperlancar proses persalinan
3.      Ibu sudah dapat mengulang setiap gerakan senam hamil dan teknik relaksasi secara benar sesuai yang diberikan
4.      Ibu mengerti pentingnya diet dan istirahat yang baik dan berjanji akan melaksanakan anjuran yang diberikan
5.      Ibu berjanji untuk memeriksakan kehamilannya lagi 2x/ minggu dan melakukan kunjungan ulang minggu depan serta akan segera periksa kapan saja bila ada keluhan


Tidak ada komentar:

Poskan Komentar